Texto extraido de post publicado en FAST Family&Friends https://www.facebook.com/groups/934811773763557/

Texto traducido por el equipo de FAST España

“Tened en cuenta que me dirijo a vosotros aquí como el CSO de FAST. Estas son solo mis interpretaciones, opiniones y conocimientos basados en la literatura científica, conversaciones con los patrocinadores que trabajan en el espacio SA y nuestro increíble equipo de investigación que está trabajando para resolver todo. NO hablo en nombre de ninguna empresa específica y SOLAMENTE hablo de manera genérica para ayudar a responder preguntas que por supuesto merecen respuestas.

🧬P1: ¿Cuándo veremos los ensayos de ASO reclutando pacientes con DUP (Disomía Uniparental Paterna)?

· Esta no es una respuesta que podamos dar. Depende de cada patrocinador, y tendrán sus razones para incluir/excluir cada uno de los genotipos. Lo que sí sabemos es que todos están “dispuestos” a incluir DUP/ICD/mutación además de la deleción (y, por supuesto, también estamos presionando por el genotipo mosaico). La pregunta es cuándo, por qué no ahora y qué necesitan para tomar esas decisiones para que podamos ayudarlos a acelerar e incluirlos TODOS. Cada compañía de terapia génica o ASO (oligonucleótido antisentido), hasta ahora, ha declarado que quiere tener el grupo más consistente para la Fase 1/2 y, en muchos casos, quiere que comiencen los más afectados. Eso generalmente se considera deleciones +/- mutaciones (*). Desde una perspectiva sintomática, no hay grandes diferencias entre DUP/ICD y mutaciones, y hay muchos niños con deleción que tienen puntuaciones funcionales similares a los pacientes sin deleción. PERO, en general, a partir de los datos del estudio de historia natural, los pacientes con deleción parecen obtener una puntuación un poco más baja que los demás, pero son consistentes. Entonces, una vez que puedan mostrar seguridad (Fase 1) y eficacia temprana (Fase 2), que generalmente se ejecutan juntas en ensayos como Fase 1/2, es probable que agreguen una cohorte de otros genotipos. ¿Qué nos han indicado que necesitan para incluir DUP/ICD? Nos dijeron que como necesidad número uno, precisan demostrar seguridad para que los demás entiendan si el medicamento se tolera bien. Si ese resulta ser el caso, que necesitan tiempo (tal vez 1 o 2 años) para demostrarlo, entonces considerarán ensayar con otros genotipos. Para las terapias génicas, querrán asegurarse de que no haya evidencia de sobreexpresión de UBE3A, pero esa será la misma preocupación para TODOS los genotipos, ya que esto no tiene nada que ver con la activación del gen paterno (terapia de reemplazo génico tradicional de restablecimiento de UBE3A, no el CRISPR, miRNA, shRNA, etc. que activan el gen paterno usando un AAV para la entrega). Sabemos científicamente que los ASO no deberían mostrar sobreexpresión en deleciones y mutaciones, pero potencialmente pueden dar sobreexpresión (máximo 200%) en los otros genotipos (DUP, ICD, Mosaico). Por lo tanto, no quieren comenzar allí para no mezclar el aprendizaje de la seguridad del fármaco en sí mismo con la seguridad en una población si se produce una sobreexpresión. Una vez que tengan estos datos, ese es el momento en que se expandirán a los demás.

(*) <<+/- mutaciones>> indica que algunas investigaciones y ensayos clínicos incluyen mutaciones y otras no.

🧬P2: ¿Qué debe suceder exactamente para que DUP se agregue a los criterios de inclusión para los tres ensayos de ASO en curso?

· Espero haber respondido esto arriba. Además de mostrar la seguridad en niños sin DUP/ICD/Mosaico, existe cierto rigor científico que respalda las preocupaciones de seguridad de la sobreexpresión. No es que todas las empresas requieran esto, pero independientemente se está trabajando para apoyar la seguridad. Esto incluye lo siguiente:

  • Comprender los comportamientos electrofisiológicos de las neuronas AS en comparación con las neuronas neurotípicas. A partir de ahí entender cómo se diferencian la deleción, mutación, DUPe ICD entre sí. Luego entender qué pasa en esas neuronas (y organoides) si activas la copia paterna del gen. ¿Rescata esta actividad eléctrica de vuelta a la normalidad? ¿Lo hace parecer más una neurona de sobreexpresión (similar a Dup15q)? Luego, evaluar la titulación del fármaco de dosis bajas a dosis altas para tratar de ver si hay problemas de sobreexpresión que pueden mitigarse al reducir la dosis. Recuerda que esto NO es lo mismo que un cerebro real. Lo que ves en las neuronas es una completa exageración de lo que verás si administras un fármaco en la médula espinal lumbar y esperas que todo ese fármaco llegue a cada neurona del cerebro, lo cual no es capaz de hacerlo pues es realmente difícil llegar a la cantidad necesaria para funcionar en el cerebro, pero a algunas regiones llegará y a otras no. Por lo tanto, existe la posibilidad de que algunas regiones tengan una sobreexpresión y algunas tengan una expresión perfecta, en comparación con los pacientes con deleciones y mutaciones. Este trabajo se está realizando en algunos laboratorios, incluida la Universidad Estatal de Carolina del Norte con Albert Keung, la Universidad de Yale con Yong Hui-Jiang y el grupo de UConn, donde Stormy Chamberlain solía trabajar antes de irse a Roche. Por lo tanto, las personas están buscando activamente para asegurarse de que se entienda bien.
  • A continuación, se establecen datos en el modelo de ratón DUP para ver qué sucede con el ratón cuando le das un ASO y permites la “doble activación”. Eso también se está haciendo en 2 laboratorios diferentes actualmente. Compartiremos esos datos tan pronto como estén disponibles.
  • Además, lo que se compartió en el simposio de investigación reciente son los efectos de los ASO en los monos donde se prueban. Tenga en cuenta que para todos los medicamentos ASO en los ensayos clínicos actuales, todos pasaron por una gran cantidad de rigor, incluidos estudios en monos para garantizar la seguridad de los ASO individuales. Las compañías que discutieron estos datos dijeron que no vieron ningún efecto secundario consistente con “características similares al autismo” cuando causaron “sobreexpresión” de monos de tipo salvaje. Ahora, ¿sabemos cómo se ven realmente las características del autismo en los monos y cómo monitorearlas? Es probable que no, pero al menos no informaron nada que respaldara las preocupaciones por esto. Eso corresponderá a las agencias reguladoras decidir al agregar esta población a los estudios.
  • Finalmente, se realizó un gran trabajo (informado el año pasado) al observar la sobreexpresión por 1x, 2x 4x de UBE3A, más como un modelo Dup15. Cuando se indujo esto, no hubo necesariamente los síntomas de Dup15 en los grupos 2x, que es lo que cabría esperar con un ASO en DUP/ICD/Mosaico.
  • Un último punto que me gustaría tratar es para el genotipo mosaico, es que más personas tienen miedo de tratar a los pacientes mosaicos porque definitivamente se va a causar una sobreexpresión en algún subconjunto de células que sabemos que expresan el alelo materno de UBE3A. Pero esta es una minoría de células (generalmente del 1 al 20 %) Y el otro 80 a 99 % de las células será realmente similar a un ICD, ya que generalmente son un mosaico de ICD. Así que hemos tratado de enfatizar que esto no es una preocupación mayor en esta población… ¡ningún genotipo se quedará atrás!

🧬P3: ¿Sería posible agregar participantes de la DUP como parte de nuevas cohortes dentro de las fases actuales, o sería imposible ya que los criterios de exclusión están estrictamente bloqueados durante la fase?

· Esto es absolutamente posible que se agregue como una cohorte separada para estos genotipos. Esto se puede hacer en una fase 1/2, o se puede hacer como una fase 1/2 separada. Eso dependerá del patrocinador.

🧬P4: En los ensayos clínicos en general, ¿es posible que la fase 3 incluya más genotipos, o esto requeriría un nuevo ensayo por separado?

· Se pueden incluir todos dependiendo de cómo la empresa diseñe el ensayo. Es probable que se analicen por separado por todas las razones de la pregunta 1, pero es de esperar que su inclusión en la fase 1/2 les permita comprender dónde ubicarlos para la fase 3. Generalmente se realiza la estratificación basada en edad y genotipo.

🧬P5: DUP está excluido de las pruebas de ASO en este momento. ¿Puede ver una razón por la cual DUP sería excluido de cualquier otro ensayo que no sea ASO? Somos conscientes de que el ensayo de “tratamiento posterior” de Neuren incluye DUP; esta pregunta trata de comprender si la DUP se consideraría arriesgada de alguna manera en otras terapias que no sean dianas terapeúticas (downstream). Si no hay riesgos adicionales, ¿conoce alguna razón por la cual la DUP aún podría quedar excluida de los próximos ensayos?

· Esta es una gran pregunta. Es probable que las terapias que no sean dianas terapeúticas (downstream) incluyan todos los genotipos, pero mírelos por separado en el análisis. Esto se debe a que estos no eliminan el antisentido, por lo que no hay riesgo de seguridad de que ese genotipo cause una sobreexpresión. Esto está aislado de las estrategias de activación paterna: ASO, SNA, ATF, CRISPR, shRNA, miRNA. La terapia génica (reemplazo materno) o el reemplazo enzimático tampoco tendrían las mismas preocupaciones que la activación paterna, ya que están reemplazando lo que falta. Así que no hay una razón de seguridad para evitar esos genotipos. Ahora, es posible que algunos aún deseen comenzar con los más gravemente afectados, pero nuevamente, todos los niños con SA se ven gravemente afectados, por lo que siempre me sorprende. Esto es una cosa regulatoria más que nada, pero cada patrocinador tomará estas decisiones.

🧬P6: ¿Cuántos pacientes se espera que participen en la Fase 3 de los ensayos actuales de ASO? ¿Qué define a este número?

· Eso depende del patrocinador. Serán diferentes y probablemente dependan del plan estadístico calculado en función de lo que creen que sería el criterio de valoración más probable utilizado como criterio de valoración principal. Luego deben calcular cuántos pacientes necesitaría para probar una diferencia estadística con respecto al placebo. Ese número determina el número de pacientes necesarios. Más genotipos necesitarán más pacientes si desea verlos a todos por separado. Lo mismo con la edad. Cuantas más variables incluyas, más pacientes necesitarás. Me aventuraría a adivinar más de 100 pacientes de prueba si la población está allí. En enfermedades ultrararas son mucho menos y en enfermedades menos raras hay mucho más.

🧬P7: Si los científicos no creen que DUP conduciría a una producción doble de UBE3A en comparación con un genotipo de deleción en el tratamiento ASO, ¿cuál es el nivel esperado de UBE3A? ¿Existe un modelo o tiene que establecerse en un ensayo en humanos?

· No diría que no piensen eso. De hecho, creen que podría causar el doble de la cantidad de UBE3A que la neurotípica. Puede que no sea así porque realmente no obtienes el 100 % de la expresión de proteínas cuando eliminas el antisentido in vivo, y no obtienes el 100 % de eliminación en todas las neuronas. Entonces, por lo tanto, si obtienes el doble, no es en todas partes. Por lo tanto, según los datos actuales, parece más probable obtener un 150 % que un 200 %, pero no en todas las regiones, algunas regiones podrían tener un 110 % y otras regiones un 200 %. Estoy hablando solo en términos generales basados en lo que se publica en la literatura y recuerde que estos animales NO son humanos. Esperamos potencialmente incluso menos en humanos porque a medida que ingresas a cerebros más grandes, es más difícil obtener la biodistribución que se observa en un roedor.

🧬P8: ¿Qué se sabe sobre la eficiencia de ASO con respecto a los niveles de UBE3A en las neuronas? ¿Qué porcentaje de lo típico para la edad/sexo se alcanza actualmente?

· Esto va a ser específico del fármaco y, por lo tanto, no podemos responder. En las neuronas neurotípicas, sabemos que el alelo paterno puede producir (“o filtrar”) alrededor de ~ 8-13% de UBE3A. No está 100% apagado. Parece que también hay diferentes umbrales en diferentes partes del cerebro, por lo que algunas áreas con un 30% de reducción parecen permitir la expresión y en otras áreas necesitas un 80% de reducción para obtener la expresión. Es bastante complicado.

🧬P9: ¿Qué investigación específica de la DUP está considerando FAST y ASF? Entendemos que hay muchas cosas que FAST/ASF están impulsando que beneficiarían a todos los genotipos; esta pregunta es sobre DUP específicamente.

· Ver pregunta 2…Espero haber respondido eso. En resumen: crear líneas celulares (biorrepositorio) y organoides a partir de los genotipos DUP/ICD (honestamente, las únicas líneas para las que no tenemos 5 pacientes es ICD, ya que no pudimos lograr que esas familias participaran en comparación con todas las demás, así que si está leyendo, póngase en contacto con Yale!), como plataformas de líneas celulares neuronales para comprender el impacto de DUP/ICD/Moasic shRNA en líneas celulares y organoides, probando el ratón DUP (algunos sienten que tiene un mal fenotipo y no se puede probar de manera confiable, por lo que debemos ser conscientes de eso, otros lo ven de forma diferente), y observando los ratones con sobreexpresión como Dup15 inducen para la sobreexpresión:

  • Comprender los comportamientos electrofisiológicos de las neuronas SA en comparación con las neuronas neurotípicas. A partir de ahí entender cómo se diferencian la deleción, mutación, DUP e ICD entre sí. Luego entender qué pasa en esas neuronas (y organoides) si activas la copia paterna del gen. ¿Rescata esta actividad eléctrica de vuelta a la normalidad? ¿Lo hace parecer más una neurona de sobreexpresión (similar a Dup15q)? Luego, evaluar la titulación del fármaco de dosis baja a dosis alta para tratar de ver si hay problemas de sobreexpresión que pueden mitigarse al reducir la dosis. Recuerda que esto NO es lo mismo que un cerebro real. Lo que ves en las neuronas es una completa exageración de lo que verás si administras un fármaco en la médula espinal lumbar y esperas que todo ese fármaco llegue a cada neurona del cerebro, lo cual no es capaz de hacerlo pues es realmente difícil llegar a la cantidad necesaria para funcionar en el cerebro, pero a algunas regiones llegará y a otras no. Por lo tanto, existe la posibilidad de que algunas regiones tengan una sobreexpresión y algunas tengan una expresión perfecta, en comparación con los pacientes con deleciones y mutaciones. Este trabajo se está realizando en algunos laboratorios, incluida la Universidad Estatal de Carolina del Norte con Albert Keung, la Universidad de Yale con Yong Hui-Jiang y el grupo de UConn, donde Stormy Chamberlain solía trabajar antes de irse a Roche. Por lo tanto, las personas están buscando activamente para asegurarse de que se entienda bien.
  • A continuación, se establecen datos en el modelo de ratón DUP para ver qué sucede con el ratón cuando le das un ASO y permites la “doble activación”. Eso también se está haciendo en 2 laboratorios diferentes actualmente. Compartiremos esos datos tan pronto como estén disponibles.
  • Además, lo que se compartió en el simposio de investigación reciente son los efectos de los ASO en los monos donde se prueban. Tenga en cuenta que para todos los medicamentos ASO en los ensayos clínicos actuales, todos pasaron por una gran cantidad de rigor, incluidos estudios en monos para garantizar la seguridad de los ASO individuales. Las compañías que discutieron estos datos dijeron que no vieron ningún efecto secundario consistente con “características similares al autismo” cuando causaron “sobreexpresión” de monos de tipo salvaje. Ahora, ¿sabemos cómo se ven realmente las características del autismo en los monos y cómo monitorearlas? Es probable que no, pero al menos no informaron nada que respaldara las preocupaciones por esto. Eso corresponderá a las agencias reguladoras decidir al agregar esta población a los estudios.
  • Finalmente, se realizó un gran trabajo (informado el año pasado) al observar la sobreexpresión por 1x, 2x 4x de UBE3A, más como un modelo Dup15. Cuando se indujo esto, no hubo necesariamente los síntomas de Dup15 en los grupos 2x, que es lo que cabría esperar con un ASO en DUP/ICD/Mosaico.
  • Un último punto que me gustaría tratar es para el genotipo mosaico, es que más personas tienen miedo de tratar a los pacientes mosaicos porque definitivamente se va a causar una sobreexpresión en algún subconjunto de células que sabemos que expresan el alelo materno de UBE3A. Pero esta es una minoría de células (generalmente del 1 al 20 %) Y el otro 80 a 99 % de las células será realmente similar a un ICD, ya que generalmente son un mosaico de ICD. Así que hemos tratado de enfatizar que esto no es una preocupación mayor en esta población… ¡ningún genotipo se quedará atrás!

🧬P10: ¿Qué podrían hacer exactamente los organoides y las líneas celulares de DUP para ayudar específicamente a la terapia de DUP? Algunos ejemplos serían útiles.

· Respondido en #9 y #2

🧬P11: ¿Qué investigación específica de DUP patrocinada por FAST/ASF está en curso?

· ¿No está seguro de en qué se diferencia del #9?

🧬Q12: ¿Qué quiere saber la comunidad científica sobre la DUP? ¿Cuáles son sus preguntas sin respuesta?

· Quieren saber si la activación paterna de DUP es peligrosa… estamos haciendo todo lo posible para responder a eso. Hasta ahora no parece que lo sea.

🧬P13: ¿La falta de disponibilidad de modelos animales DUP dificulta la investigación o la introducción de ensayos con el genotipo DUP? Si lo hace de alguna manera, ¿qué se podría hacer al respecto?

· Hay un modelo, pero la mayoría siente que no es un gran modelo. La mayoría de las empresas no quieren el modelo y se sienten cómodas con los datos de las líneas celulares para ingresar a los pacientes, eso es lo que me dicen una y otra vez, porque pregunto una y otra vez.

🧬P14: ¿Todavía se produce algo de UBE3A en las neuronas en el caso de DUP? En caso afirmativo, ¿por qué y cuánto (% de un nivel saludable)?

· Respondido en el #8: En las neuronas neurotípicas, sabemos que el alelo paterno puede generar (“o filtrar”) alrededor de ~8-13 % de UBE3A. No está 100% apagado.

🧬P15: ¿Cuáles son las últimas investigaciones sobre la detección de SA en recién nacidos? ¿La prueba de detección podría detectar DUP e ICD?

· Hemos financiado en colaboración (FAST/ASF/Dup15 y PWS(*)) un programa piloto de NBS en el estado de Carolina del Norte a través de RTI. Además, hemos estado presionando a otros estados para que trabajen con ellos para participar en sus paneles. Ahora estamos siendo agregados a NBS en NYC (Universidad de Columbia), trabajando con el estado de Wisconsin (un líder nacional en NBS) y Rady’s Children’s en California. Wisconsin y Carolina del Norte recogerán DUP/ICD con seguridad. Los demás nos están agregando a los paneles WGS, por lo que es probable que no detecte DUP/ICD. Una vez que lleguemos a su nivel 1 (probablemente cuando lleguemos a los ensayos de fase 3), agregarán AS al nivel 1 y luego agregarán pruebas de metilación. Todos cubrirán la eliminación y la mutación. Australia ya lo está haciendo. Estamos trabajando con el Reino Unido y Europa ahora para comenzar como parte de la Iniciativa de búsqueda y rescate global FAST.

(*) PWS – síndrome de Prader Willi.

🧬P16: ¿Cuál es el último consenso epidemiológico sobre la frecuencia de DUP y de ICD?

· 3-7% de la población SA que se estima en 1:10.000-1:20.000. El NBS nos ayudará a decirnos esto con mayor precisión y este es el objetivo de la iniciativa FAST Global Search and Rescue. Cuantos más pacientes conozcamos con cada genotipo, mejor. ¡¡¡¡¡POR FAVOR REGÍSTRESE!!!!! El enlace se compartirá globalmente.

🧬P17: ¿Por qué DUP es más leve que la deleción en su fenotipo?

· En general, a las deleciones no solo les falta UBE3A (como cabría esperar con una mutación puntual sin sentido), sino que también les faltan entre 8 y 12 o más genes. Básicamente les faltan 5-6 MILLONES de pares de bases de ADN en el alelo materno. Por lo tanto, son absolutamente NULOS para UBE3a (menos la fuga en el paterno) y tienen otros genes que son haploinsuficientes, que también faltan en el materno y que también contribuyen a la inhibición tónica, convulsiones, coloración clara, etc. Así que juntos hacen que sus características sean un poco más severas. A DUP/ICD básicamente no les falta ni un solo par de bases de ADN. ¿Cómo es eso para la perspectiva?”

Allyson Berent, 03 agosto de 2022

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